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骑车摔成一级伤残后如何获保险赔偿?

2010年02月25日 来源:

农民曹建(化名)投保后,骑摩托车发生意外摔成一级伤残。要求赔付时,某保险公司以曹建从事“陆运职业”为由,只同意赔付20%。为此,双方对簿公堂。顺庆区法院一审判决:某保险公司全额赔付曹建保险金10万余元。

保险约定“职业分类”

2009年7月8日,仪陇县复兴镇农民曹建向某保险公司投保了一份人身意外伤害险。双方约定:意外身故、残疾和烧烫伤保险金额10万元、意外医疗1万元,每次事故扣除100元免赔额后,按照100%比例赔付;意外住院津贴每天35元,免赔3天,保期一年。双方还特别约定:“人身意外伤害保险职业分类表”中,职业分类一至三类,赔偿保险金100%;四类赔付40%;五类赔付20%;保险费100元。

骑车摔成一级伤残

2009年7月18日中午,曹建驾驶摩托车从仪陇县金城镇向土门镇方向行驶,因措施不当,车翻于公路边鱼池内,曹建受伤。后经交警责任认定,曹建承担全部责任。事发当日,曹建被送进医院治疗,10日后出院,共花治疗费7054.08元。诊断结论:舌裂伤、牙折、颈胸部多处烫伤,舌功能障碍。同年8月4日,司法鉴定曹建伤残等级为一级。

曹建出院后,随即书面向某保险公司索赔,并提供了相关资料。某保险公司认为:曹建驾驶摩托车,从事“陆运职业”,只能按五类职业者赔付保险金的20%。为此,双方发生纠纷,曹建遂请法院判令对方全额赔偿。

摩托车属“交通工具”

法院审理查明,双方签订的保险合同中,“意外伤害保险职业分类表”中一类为农牧业、二类为渔业、三类为木材森林业、四类为矿业采石业、五类为交通运输业……但在合同中,职业一栏未填写。

法院认为,投保人身意外伤害险,曹建已交纳保费100元,双方保险合同已发生法律效力。双方在保单职业一栏并未明确投保人投保时的职业,曹建也未在被告提供的分类表上签字。

虽然曹建在驾驶摩托车中受伤,但摩托车不是营运工具,而是原告工作、生活中的交通工具。原、被告双方在保险合同中已约定了赔付范围及标准,应当严格履行。某保险公司将曹建定为交通运输业,按五类职业标准的20%赔付,证据不足。曹建系农民,应参照农牧业职业分类标准即一类职业进行赔付。双方保单中约定免赔100元和意外住院津贴免赔3天,应予扣除。

法院一审判决:某保险公司赔付曹建残疾金、医疗费等107199.08元。

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伤残等级是由鉴定部门鉴定出来的,赔偿标准是以鉴定出来的等级来进行的。

伤残等级作为赔偿标准的系数,即一至十级对应百分比系数分别为100%至10%,具体计算方式如下:

一级伤残:为上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准乘以二十年再乘以100%,二级伤残则乘以90%,依此类推,九级伤残乘以20%,十级伤残乘以10%。

各种赔偿项目及计算标准如下:

(一)医疗费:医疗费包括当事人为治疗伤疾而支付的挂号费、检查费、治疗费、手术费、医药费、住院费、康复费、整容费和后续治疗等费用。

(二)误工费:误工费根据当事人的误工时间和收入状况确定。

(三)护理费:护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。

(四)交通费:根据当事人和必要的陪护人员因就医或者转院治疗,以及参与死亡事故处理的死者亲属(不得超过三人)实际发生的费用计算。

(五)住宿费:当事人本人及其陪护人员从外地到本市处理交通事故,实际发生的住宿费。

(六)住院伙食补助费:参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。

(七)营养费:营养费是指当事人为辅助治疗或使身体尽快康复而购买日常饮食以外的营养品所支出的费用。营养费根据当事人伤残程度参照医院意见及营养费支出凭证确定。

(八)残疾赔偿金:残疾赔偿金根据当事人伤残等级,按照当地公布的上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准,自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的,年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的,按五年计算。

(九)残疾辅助器具费:残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。